一、肺部患者术后注意事项:1.伤口的换药与拆线(1)伤口换药:患者出院前会拔除引流管,并对伤口进行换药(酒精或碘伏消毒,贴无菌敷料),出院后可每间隔3天,伤口换药一次。目前,对于恢复良好的伤口,我们建议出院后定期使用酒精等清洁伤口,无需覆盖辅料;(2)伤口拆线:伤口愈合良好者,拆线时间:胸壁切口缝合线:手术后10天左右;引流管切口缝合线:拔管后满14天。为方便患者,胸部伤口亦可于术后14天,同时拆线。(3)换药拆线地点:可选择就近医院或我院门诊(我院:挂西直门院区胸外科门诊号,咨询医生后开具换药单据,到门诊换药室处理(西直门院区门诊二楼北侧);注意:目前通州院区暂时不能提供换药、拆线服务。(4)特殊情况:伤口如有愈合不良或渗液,及时联系主管医生,或到就近医院就诊,提供相应的治疗建议。2.术后常见不适:(1)术后伤口疼痛:胸部手术后,在切口周围会遗留些许疼痛,其原因来自切口周围神经损伤刺激、肌肉痉挛等,可以采用:局部使用镇痛消炎药(如伤口周围外用扶他林、布洛芬软膏)、局部理疗(热敷)、口服镇痛药物(如泰勒宁、塞来昔布、布洛芬)等方法,以缓解疼痛。通常这种术后伤口较为明显的疼痛会持续1个月左右,之后会慢慢减轻,直至消失。(2)术后咳嗽:肺部手术后的咳嗽发生比例较高,其原因或许是肺切除后的支气管角度改变、支气管闭合端刺激、炎症因子刺激等导致的气道高度敏感。对于术后轻度的咳嗽,患者可选择口服祛痰、止咳药物(如乙酰半胱氨酸胶囊、苏黄止咳胶囊、复方甘草片等)。对于术后重度、顽固的咳嗽,患者可在上述药物的基础上加用雾化吸入药物(如普米克令舒、异丙托溴铵雾化剂型),以及吸入型激素(如布地奈德-福莫特罗吸入剂等)进行症状控制。症状迁延不愈的患者,建议到门诊进行细致的检查、分析。3.术后治疗:肺部手术患者术后治疗需要根据最终的石蜡病理结果(手术后1周出结果)。(1)良性肿瘤的患者以及早期肺癌患者(不伴有危险因素0期和I期肺癌)不需要术后辅助治疗;(2)肺部感染病灶患者(如肺结核、肺真菌病等)需要到呼吸内科继续治疗;(3)中、晚期肺癌患者需要根据病理结果、术中情况、基因检测结果、患者身体状态和意愿选择后续的辅助治疗方式(动态观察、化疗、靶向治疗、免疫治疗、放疗等),因中晚期肺癌病情复杂,一定和主管医生确定后续的治疗方案。4.手术后复查:(1)首次门诊复诊:若患者无特殊不适,则手术后4周,复查项目:胸部X线,血常规,生化等;(2)肺癌术后患者:早期肺癌患者不需要术后辅助治疗(如化疗、放疗等),在术后2年内,每6个月复查1次(项目:胸部CT,其他检查需要和医生协商),术后2年之后,每12个月复查1次(项目:胸部CT,其他检查需要和医生协商)。中晚期肺癌患者,需要在辅助治疗过程中,决定复查时间和复查项目(如化疗、放疗等)。注意:肺内多发病灶的患者,一定要根据肺内病灶情况,与主管医生确定好复查频率和项目。复查项目:评估肺内情况:胸部CT(常规做平扫CT,评估肺内淋巴结等复杂情况需要做增强CT);排除转移情况:头部MRI或CT;全身骨显像;腹部CT扫描和B超,或者全身PET-CT检查。血清学检查:肿瘤标志物,血常规、生化等按需检查即可。5.术后饮食:(1)在院期间饮食:手术后患者宜进食细软、易消化食物;保证优质蛋白摄入(如),避免进食高脂肪饮食(如油炸食物、高油脂汤类)。如有特殊情况,医生会单独交代饮食安排;(2)出院后饮食:逐步恢复至正常饮食习惯,可选择富含维生素,蛋白质,纤维素的饮食(新鲜水果、蔬菜,瘦肉,鸡蛋,牛奶,谷物麦麸等),营养种类合理;不宜过度进食补品或高脂食物。二、办理出院手续:术后患者满足出院标准后,可安排出院:(1)主管医师处领取《出院诊断证明书》。(2)责任护士通知可以办理出院手续后,携押金收据、《出院诊断证明书》到出院处(住院部一楼)办理结帐手续。(3)北京市及异地医保患者,需要等待医保中心通知,再进行住院费用结算。(4)窗口咨询:住院楼一层住院处窗口(医保政策、特种病流程)。(5)复印住院病历:出院后请携带患者的身份证、代办人身份证、出院诊断证明书至病案室(门诊楼地下一层),办理病历复印和邮寄手续(出院后至少需要等待两周)。三、后续结果追踪:(1)手术后石蜡病理通常在术后1周左右回报,请及时联系主管医生获得最终诊断信息,以指导后续治疗。(2)肿瘤基因检测:肺癌患者建议完善肿瘤组织基因突变检测,具体流程:方案1:新鲜组织检测:手术当天主管医师协助留取新鲜肿瘤组织。方案2:石蜡组织检测:手术后石蜡病理回报后找主管医师打印病理单,到病理科(门诊楼5层)切取肿瘤组织白片(15-20张)。具体检测项目与主管医生协商。
1患者出院后注意避免感染(避免着凉、接触发热患者等)、合理饮食、按期接受下次治疗;2化疗后最常见的副作用:(1)骨髓抑制:表现为血常规中的白细胞、血小板、血色素等降低,因此化疗后1周、2周需要复查血常规和生化检查(就近医院检查即可),如果出现严重的骨髓抑制,需要根据病情给与升白针、升血小板针等治疗(如果患者前次化疗出现过骨髓抑制的情况,建议后续化疗结束后直接升白针、升血小板针,预防用药,避免出现后续化疗过程中的严重骨髓抑制情况);(2)胃肠道反应:部分患者会有比较严重的胃肠道反应,如恶心、腹胀、呕吐、食欲不振、腹泻等,化疗期间建议患者进食清淡食物(避免油炸、辛辣、不洁等刺激性食物)、营养均衡(蔬菜、水果、谷物、蛋、精瘦肉等多样),胃肠道症状严重者及时就诊(给与适当的对症治疗,如静脉补液、静脉营养、胃肠道药物治疗等);(3)肝功能损伤:常见表现为肝酶升高(表现在生化检查肝酶的升高>2.5倍的正常值),此时需要根据患者情况(如患者是否合并病毒性肝炎、合并慢性肝疾病、有无肿瘤的肝脏转移等),给与适当的保肝药物治疗,常用口服保肝药包括:易善复胶囊(2粒/每日3次)、天晴甘美注射液(0.2g/每日一次+250ml糖/盐)等。(4)其他副作用:神经功能紊乱(皮肤神经感觉异常)、心脏(心功能异常、心律失常等)、过敏(皮疹、过敏性休克等),轻微症状可以随化疗结束逐渐好转,严重症状者需要停止化疗,必要时候需要到专科专家门诊协助对症治疗(如皮肤科、心内科等),严重的过敏性休克有生命危险,有可能转入重症监护病房治疗。(5)特殊药物副作用:安维汀:高血压、蛋白尿(尿蛋白<2g/24小时,可以继续治疗)、出血倾向;因此需要按时检查24小时尿蛋白、尿常规、监测血压情况;免疫治疗药物:副作用种类很多,症状较剧者或需要停药。
骨髓是重要的造血器官,为人提供正常生命活动所需要的白细胞、红细胞、血小板等血液中的重要细胞成分。而全身化疗最常见的副作用就是对于骨髓功能的抑制!出现的相关药物副反应包括:中性粒细胞减少症、血小板减少症
引言目前,肺内磨玻璃病灶(GGO)的检出率越来越高,其中最主要的原因是胸部高分辨CT在体检筛查中逐渐普及。那么,肺内磨玻璃病灶(GGO)究竟是什么样的疾病?我们究竟应该如何“对待”、如何“处理”它们呢?在这里,我和大家一起对GGO进行一些探讨。 1. 什么是肺磨玻璃病灶(GGO)?肺磨玻璃病灶(GGO)是一个影像学定义,指的是肺内局灶结节样密度增高影,但其密度又不能完全掩盖其中走行的细支气管及血管束。GGO可见于肺部炎症、出血、水肿、局灶性肺纤维化或者肿瘤等多种疾病(图1)。GGO在显微镜下“微观”表现为:异常增生的细胞占据了部分正常的肺泡腔隙,使其“密度”较正常肺泡增高,在CT上表现为磨砂玻璃样结节,但又没有达到掩盖肺组织内支气管、血管的程度(图2)。 当然,如果“放任”其生长,某些肿瘤性GGO的体积和密度是会逐渐增大的,进而转变为伴有实性成分的磨玻璃病灶(mGGO)、甚至实性病灶(图3)。 从以上医学定义中,我们知道:(1)GGO病灶并不是100%的肺癌;(2)即便GGO病灶是肺癌,它也一定是早期的,温柔的;(3)肿瘤性的GGO是会缓慢进展、加重的。 2. 肿瘤性GGO是如何诊断的?首先,肿瘤的临床医学诊断,一定是以病理学为“金标准”的。打个比方:影像学(胸部CT等)发现的是“疑犯的影子”和“犯罪的蛛丝马迹”,而显微镜下病理才是“定罪的公堂”;其次,肿瘤的诊断也是有严重程度之分的。就好比狱中的嫌犯,有的行偷窃之道,有的烧杀抢掠、无恶不赦。好在以纯GGO为影像学表现的肺部肿瘤基本上都是“惰性肿瘤”,它们绝大多数是“停留原位,而不作乱”。另外,需要注意的一点是:绝大多数的GGO病理诊断是依靠手术切除标本诊断的,其他的病理学检查方式(穿刺、痰找瘤细胞等)受限于肿瘤体积太小,而难以实现。 2011年,国际肺癌研究学会、美国胸科学会、欧洲呼吸医学会共同发布的标准,将肺腺癌分为以下几类:①浸润前病变,②微浸润腺癌,③浸润性腺癌。其中,浸润前病变分为:不典型腺瘤样增生和原位腺癌。浸润性腺癌包括:附壁生长为主型,微乳头型、乳头型、腺泡型以及实体型等。这其中,由①至③,是一个病理学加重的“演变”,在生物学行为上则是恶性程度加重的“演变”。GGO表现的肺癌的病理学亚型多数是浸润前病变(不典型腺瘤样增生或者原位腺癌)或者是微浸润腺癌,只有少数情况为浸润性腺癌(如肿瘤直径较大、生长时间长等)。 因此,即便GGO是肺癌,它的恶性程度一定是较低的,它在肿瘤分期中一定是早期的,它在后续治疗上一定是有的放矢的。 3. GGO的治疗策略GGO的治疗策略尚无一个明确的标准,其治疗应该是一个“多维”的策略。我们需要考虑以下几个问题:①GGO是良性可能性大,还是恶性可能性大?②GGO是单发,还是多发?③多发GGO中,哪些是主要病灶?④目标病灶所在的解剖部位是否影响手术决策?⑤切除病灶后患者剩余的肺功能是否能够耐受?⑥患者的心理状态是如何的?⑦其他情况。对于GGO,总的原则就是:及时、适时地干预肺癌可能性大的GGO;切除病灶的同时要兼顾最大限度地保留正常肺组织。因此,医生需要针对于每位患者不同的临床情况,谨慎的制定出“个体化”的治疗方案。 以GGO为表现的肺癌呈惰性生长,其倍增时间甚至可达到3-5年(肿瘤体积增加一倍的时间,实性肿瘤的倍增时间为100-400天)。因此,多数临床指南不建议对初次发现GGO的患者采取过于积极的治疗,而是将动态观察作为重要的决策依据(注:动态观察也是治疗的重要组成)。目前,对于首次发现的肺内GGO病灶,多数指南参照美国Fleischner学会(2017版)给出的随访建议进行动态观察。当高度怀疑肺癌的情况出现(如:实性成分增加、结节增大、持续存在的实性成分≥6mm等),可考虑外科手术干预(以微创手术最优),以获得明确的诊断和确实的治疗。 目前,多发GGO表现的肺癌患者不在少数。这种多发情况的医学定义为:多原发肺癌,意为:多点起源,相互独立的肺癌,而不是肺癌肺内转移(图4)。幸运之处在于:每个独立存在的GGO都是早期的肺癌,预后良好;而困难之处在于:病灶在肺内多处分布,为手术切除和保留正常肺组织带来挑战。另外,在随后的动态观察过程中,有可能再次出现新发的GGO病灶。多发GGO的手术切除方案,目前没有明确的标准。但现在已有的证据表明:多发GGO患者,优先处理主要病灶(肺癌可能性大),同时不应该强求切除所有肺内的GGO。 4. GGO的外科手术切除目前,胸部微创手术能够解决绝大多数的肺内GGO切除,手术方式包括:局限性肺切除(楔形切除术、肺段切除术)、解剖性肺叶肺切除等。但是,对于一些复杂情况(如胸膜腔严重粘连、术中严重出血等),仍然是有开胸手术的可能的。 虽然肺内GGO不是“凶神恶煞”,但并不意味着手术绝对简单。比如:对于直径较小的GGO,因其密度仅仅是略高于正常肺组织,想在肺组织中精准的定位毫米级的小结节是非常困难的。这就需要术前的“定位辅助”(图5)。再如:多处GGO的切除手术,外科医生要根据患者的肺功能情况“量体裁衣”,不仅要预留好切除的边缘以备后患,还要尽可能的为患者保留正常的肺组织以维持呼吸畅快。诚然,外科手术就像一门独特的艺术,只言片语更是难以名状。 5.结语肺磨玻璃结节的发病原因尚还不清楚,我们只能说肺内GGO的发生或许和遗传、环境、吸烟、精神心理等因素有关。目前尚无行之有效的的预防之法。但是,我们要坚定信念:医学的发展、手术技术的进步、理念的创新、基础研究的深入,都为我们更好的理解和治疗肺内GGO创造了良好的条件。同时,希望广大患者要重视营造健康的心理状态,以提高自身免疫力和生活质量。只有这样,GGO才能被我们打败。
经过医生的诊断,部分肺结节的患者是需要接受外科手术切除治疗的,一方面能够获得明确的诊断,另一方面为后续治疗提供依据。本篇文章为患者介绍肺部手术的一些内容:1.手术入路 目前肺结节切除手术主要有两种手术入路:(1)胸腔镜手术(微创手术);(2)开胸手术(传统手术)。2.手术切除范围 每位患者的手术切除范围(手术方式)需要根据患者的病情(肿物大小、位置、性质等)和身体状况(心肺功能)制定,胸外科常规肺部手术方式包括:1)肺楔形切除术;2)肺段切除术;3)肺叶切除术。其中,肺楔形切除和肺段切除术为局限性肺切除手术(能够保留更多肺功能,切除范围<肺叶)。 除了上述3种标准手术方式,还有其他较为复杂的手术方式,如:1)袖式肺叶切除,2)复合肺叶切除(双肺叶切除、单侧全肺切除术),3)肺动脉袖式肺叶切除术。3.淋巴结采样/清扫手术 对于怀疑肿瘤的情况,医生需要进行纵隔淋巴结采样术或纵隔淋巴结清扫术,以获得准确的临床诊断和分期诊断。4.不同情况下的治疗选择 肺部手术常见的临床情况包括:1)肺原发肿瘤,2)肺转移性肿瘤,3)肺良性疾病(需要外科干预的,如支气管扩张症、肺隔离症、肺真菌病、肺结核瘤),4)临床情况不明的肺部结节,需要手术切除获得病理者。 目前在胸外科最为常见的疾病是肺原发肿瘤,治疗模式如图所示:5.微创手术的康复
【摘要】:术前新辅助治疗能够为部分非小细胞肺癌患者带来生存获益,但获益程度尚不令人满意。随着免疫检查点抑制剂的出现,免疫治疗应用于非小细胞肺癌的新辅助治疗极具潜力,已经开展的II期临床研究证实新辅助免疫治疗能够使20% ~ 85%的患者获得主要病理学缓解,优于既往新辅助化疗的数据。目前多项III期临床随机对照研究正在进行,以验证新辅助免疫治疗的应用价值。探索新辅助免疫治疗受益人群以及治疗过程中的疗效评估和预测标志物是目前亟待解决的热点问题。本文对目前非小细胞肺癌新辅助免疫治疗的研究现状进行介绍。【关键词】:非小细胞肺癌;新辅助治疗;免疫治疗;新辅助免疫治疗。肺癌是目前世界范围内最常见的恶性肿瘤,国家癌症中心登记办公室最新调研数据显示:2015年我国新发肺癌病例约78.7万例,发病率为57.26/10万;肺癌死亡病例约63.1万例,死亡率为45.87/10万[1]。2018年GLOBOCAN的报告显示:目前肺癌在全球范围同样是发病率和死亡率最高的恶性肿瘤[2]。非小细胞肺癌(Non-small cell lung cancer, NSCLC)约占全部肺癌的85%,其治疗策略和生存预后与疾病的分期息息相关。根治性手术能够为早期和部分局部晚期的NSCLC带来最优的局部控制,但仍有部分患者出现肿瘤复发或远处转移[3]。因此,大量研究者致力于NSCLC的辅助治疗和新辅助治疗的探索。手术前给与NSCLC患者新辅助治疗能够缩小肿瘤,清除体内微小转移瘤灶,降低肿瘤分期,提高完全切除率。多项随机临床对照研究证实:相较于单纯手术,术前新辅助化疗能够为NSCLC患者带来更好的生存获益[4-6]。但是新辅助化疗仅仅能够将5年生存率提高5%左右[7]。而对于局部晚期NSCLC患者(IIIA/N2)采用新辅助放化疗相较于新辅助化疗,并未改善无事件生存率或生存结局,亦未降低局部失败率[8]。因此,新辅助治疗模式的探索依然任重道远。免疫检查点抑制剂(Immune checkpoint inhibitor, ICI)的出现将肺癌的综合治疗带入了一个新的时代。目前,针对于无驱动基因的晚期NSCLC患者,免疫治疗参与的一线治疗或是后线治疗都能够为患者带来生存获益[9-10],免疫治疗单药或是免疫联合化疗的治疗方案已经被美国国立综合癌症网络(NCCN)、欧洲肿瘤内科学学会(ESMO)、中国临床肿瘤学会(CSCO)等指南所推荐。与此同时,NSCLC新辅助免疫治疗的相关研究也正在如火如荼的进行。前期研究显示:新辅助免疫治疗能够为可切除的NSCLC患者带来高达43%的主要病理学缓解(Major pathological response, MPR)。因此,新辅助免疫治疗逐渐成为NSCLC治疗的研究热点[11]。一、NSCLC新辅助免疫治疗的机制目前,应用于临床的免疫检查点抑制剂主要包括:肿瘤程序性死亡分子受体1(Programmed cell death receptor-1, PD-1)或其配体(Programmed cell death ligand-1, PD-L1)抑制剂,以及细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4(Cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4, CTLA-4)抑制剂[9-10]。免疫检查点抑制剂能够通过阻断T淋巴细胞与抗原呈递细胞之间的抑制性信号通路,激活肿瘤特异性T淋巴细胞的抗肿瘤作用。肺癌细胞能够过度表达免疫检查点分子,抑制免疫过程,进而达到肿瘤细胞的免疫逃逸[12]。前期的一项研究通过对I期肺腺癌患者的肿瘤组织、正常肺组织以及外周血进行单细胞测序分析显示:肺癌肿瘤组织中调节性T细胞比例上升,NK细胞和树突状细胞下降,效应T细胞/调节性T细胞比值下降[13]。因此在NSCLC的早期阶段,免疫异常已经开始参与了肿瘤的发生过程,这也为免疫治疗应用于新辅助治疗提供了理论基础。早期初治的NSCLC患者体内存在大量肿瘤抗原,免疫检查点抑制剂能够激活抗肿瘤免疫反应、清除潜在的转移病灶并建立抗肿瘤的免疫记忆。Forde等[14]的研究显示:NSCLC患者采用新辅助免疫治疗后,能够在完全病理学缓解患者的血液中检测到肿瘤新抗原特异性T细胞克隆的显著扩增。而在一项基于三阴乳腺癌的临床前研究[15]证实:新辅助免疫治疗相较于相同药物方案的辅助治疗,能够在荷瘤小鼠体内产生更多、更持久的肿瘤相关CD8+效应T细胞,这种效应在移除肿瘤后仍可持续存在,并且能够带来更长的生存时间。Cascone等[16]在2018年美国癌症研究协会年会报告了一项可切除NSCLC的临床前研究发现:与术后辅助免疫治疗相比,新辅助免疫治疗能够进一步延长生存时间、减少远处复发率,并诱导出更强的抗肿瘤免疫反应。上述研究结果预示着新辅助免疫治疗能够为NSCLC患者带来临床获益。二、NSCLC新辅助免疫治疗的临床研究进展1.免疫单药治疗在NSCLC新辅助治疗中的探索:CheckMate-159是最早探索NSCLC新辅助免疫治疗的临床研究[11],该研究入组21名例初治的、可手术切除的I ~ IIIA期NSCLC患者,术前给与2个周期的纳武利尤单抗新辅助治疗,结果显示:20例接受了根治性手术切除,其中9例(42.9%)达到了MPR。2019年研究者在美国临床肿瘤学会年会(ASCO)更新数据:在中位随访34.6个月时,中位无复发生存期和总生存期尚未达到,MPR患者的疾病复发率低于未达到MPR患者。2019年ASCO年会报道的LCMC-3研究[17]是一项评估阿替利珠单抗用于初治IB ~ IIIA期或经筛选的IIIB期、可切除的NSCLC患者术前新辅助治疗疗效的研究,77例主要疗效评价人群中,病理学完全缓解率(Pathologic complete response, pCR)为5.2%(4/77),MPR率为19.5%(15/77),病理学缓解率≥50%比例为49%(38/77)。此外,2019年世界肺癌大会(World conference on lung cancer, WCLC)报道了国产免疫检查点抑制剂信迪利单抗用于初治的可手术切除的IA ~ IIIB期NSCLC患者术前新辅助治疗的疗效[18],信迪利单抗的pCR率为16.2%(6/37),MPR率为40.5%(15/37)。以上研究药物安全性均在可控范围,较高的MPR也预示着免疫新辅助治疗的良好前景。2.免疫联合治疗在NSCLC新辅助治疗中的探索:NEOSTAR研究[19, 20]是对比纳武利尤单抗单药和纳武利尤单抗联合伊匹单抗双免疫新辅助治疗可切除NSCLC患者疗效的II期临床研究。2019年ASCO会议报道显示总体MPR + pCR率为25%(11/44),单药组和联合组分别为17%和33%;18%(8/44)患者达到pCR,单药组和联合组分别为9%和29%。总体的手术切除率为89%。研究结果提示联合免疫优于单药免疫新辅助治疗的疗效,两种治疗方式的切除率与化疗相当。NADIM研究[21, 22]是首个免疫联合化疗用于IIIA期NSCLC患者新辅助治疗疗效探索的II期临床研究,受试者术前采用卡铂和紫杉醇联合纳武利尤单抗进行新辅助化疗,术后继续给与纳武利尤单抗辅助治疗。2019年ASCO会议报道的结果显示:MPR率为85.4%(35/41), pCR率为71.4%(25/35),接受手术的41例患者均达到R0切除,同时安全性良好[19]。2020年研究者在Lancet Oncology更新生存数据:在意向性分析人群中,24个月的中位PFS和OS分别是77.1%和89.9%[22],良好的生存数据预示新辅助免疫联合化疗有望将局部晚期NSCLC转变为一种可以治愈的疾病[22]。此外,2020年ASCO报道的SAKK 16/14研究提示:在新辅助化疗后序贯度伐利尤单抗能够获得高于单纯化疗的高应答率和无事件生存率[23]。2020年ASCO报道的另一项研究探讨了纳武利尤单抗联合培美曲塞+顺铂或吉西他滨+顺铂的新辅助治疗方案,旨在针对不同病理类型,进一步提高MPR[24]。目前,多项III期临床研究正在开展,如CheckMate-816、CheckMate-77T、KEYNOTE-671、Impower-030、AEGEAN研究等,以进一步探讨新辅助免疫联合化疗在NSCLC治疗中的疗效和安全性。三、新辅助免疫治疗受益人群的探索2014年,Lancet Oncology刊发专家共识[14]提出MPR能够反映新辅助免疫治疗的疗效,与NSCLC患者疗效呈正相关,建议将MPR作为可切除NSCLC新辅助治疗相关研究的替代终点。但MPR与患者长期生存及复发之间的相关性仍需更深入的论证。已有的研究[11, 20, 21]提示PD-L1表达水平和肿瘤突变负荷(Tumor mutation burden, TMB)对NSCLC新辅助免疫治疗的疗效有一定指导意义。CheckMate-159研究显示[11]患者能否达到MPR,与PD-L1表达水平无相关性,但与TMB成正相关。LCMC-3研究[17]显示PD-L1表达水平和TMB均与能否达到MPR无关。而NEOSTAR研究[19, 20]则显示治疗前PD-L1表达水平与影像缓解和病理缓解具有相关性。尽管目前尚无理想的NSCLC新辅助免疫治疗的预测标志物,但未来有可能纳入多种免疫反应指标(外周血细胞免疫亚群、新的模型评估方法)以预测NSCLC新辅助免疫治疗的疗效[25]。四、新辅助免疫治疗过程中的疗效评估和预测目前,常采用实体肿瘤免疫相关疗效评估标准(Modified RECIST 1.1 for immune based therapeutics, iRECIST)对免疫治疗进行疗效评估[26]。与化疗不同,免疫治疗的疗效持续时间长、应答模式复杂,包括假性进展、超进展、分离式应答、延迟应答等不典型应答模式的发生率在13%左右[27]。因此,单纯的影像学评估方法具有一定的片面性。ChiCTR-OIC-17013726研究[18]显示:在NSCLC新辅助免疫治疗过程中,PET-CT的SUV值在治疗后下降>30%可能成为新辅助免疫治疗疗效评估的可靠方法。分子影像技术的不断发展为在体检测PD-1/ PD-L1表达提供了可能性。Lv等[28]开发的68Ga标记的纳米抗体PET显像探针68Ga-NOTA-Nb109能够实时显示在体肿瘤PD-L1表达情况;England等[29]用PD-1示踪剂89Zr-Df-Nivolumab有效地显示了在体表达PD-1的T淋巴细胞。因此,基于分子影像学的在体成像技术有望实现实时、动态、定量地检测在体肿瘤的PD-1/ PD-L1表达情况。此外,CheckMate-159研究[11]提示血液中的ctDNA和外周血T淋巴细胞扩增可能成为疗效评估和预测的方法。未来需要更多研究以探索更好的生物标志物来评估和预测NSCLC新辅助免疫治疗的疗效。五、总结新辅助免疫治疗展现出了很好的应用前景。但目前仍有诸多需要深入研究的内容,例如:新辅助免疫治疗过程中的免疫微环境变化、探索疗效评价和预测的分子标志物、新辅助免疫治疗联合方案的最优化、新辅助免疫治疗后的手术时机选择以及免疫相关副反应的预防和处理等。我们期待新辅助免疫治疗能够在NSCLC治疗中扮演更为重要的角色。【参考文献】1.郑荣寿,孙可欣,张思维,等. 2015年中国恶性肿瘤流行情况分析.中华肿瘤杂志, 2019, 41(1):19-28.2.Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. 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纵隔囊肿指原发于纵隔区域的囊性病变,通常边缘光滑,伴有菲薄的囊壁,内部含有均质的囊液成分。纵隔囊肿的组织学类型多样,包括:胸腺囊肿、支气管源性囊肿、食管囊肿、心包囊肿、胸膜囊肿、胸导管囊肿以及淋巴管囊肿等。纵隔囊肿是一类少见的、良性的先天性纵隔肿瘤,其生长的速度十分缓慢。那么这样一种“水”做的肿瘤是否需要治疗呢?治疗方式又是什么呢? 术前检查不可尽善尽美纵隔囊肿的术前诊断主要依靠胸部影像学检查(如胸部CT或胸部核磁)。典型的纵隔囊肿表现为边缘清楚的圆形或类圆形纵隔占位影,囊内呈均匀水样密度,囊壁菲薄,增强扫描无强化(图1),结合囊肿的位置及其与周围解剖结构关系可大致判断囊肿的组织来源。但是,有将近40%的患者较难通过术前影像学检查获得明确诊断,如囊肿部位不典型,或囊肿内部囊液粘稠,在CT或核磁上呈非液体密度或信号,上述情况的存在使得部分纵隔囊肿难以与胸腺瘤、神经源性肿瘤或畸胎瘤等纵隔实性肿瘤相鉴别。 温文尔雅却是暗藏危机纵隔囊肿进展速度极为缓慢,多数患者无任何临床症状,通常是在体检过程中经胸部影像学检查无意发现的。因此,纵隔囊肿是一种温文尔雅的良性疾病。存在临床症状的患者常表现为压迫症状,包括:咳嗽、胸闷、吞咽困难等表现。但是温文尔雅的背后却暗藏玄机,囊肿在逐渐增大的过程中,存在感染或破裂的可能,进而出现发热、胸腔积液、胸腔积血等症状。纵隔区域空间狭小,巨大的囊肿会对呼吸、循环系统产生严重的影响(图2),进而产生呼吸道梗阻,呼吸或心脏衰竭等严重病情。有研究表明:囊肿增大的过程会加重其与周围组织的粘连、融合,增加手术难度、风险及无法完全切除的可能。此外,有报道显示约0.7%的纵隔囊肿可以合并有恶性肿瘤。因此,纵隔囊肿虽为良性疾病,也需积极治疗。 微创手术即可解决病患 关于纵隔囊肿的手术治疗指征目前尚无定论,但是较早的手术切除能够做到以下几点: ①获得明确的病理学诊断,除外恶性疾病情况;②预防后续出现的症状加重或并发症;③避免手术难度的增大。因此,对于存在临床症状、囊肿直径较大、生长部位易于出现压迫症状、术前难以与实性肿瘤鉴别的患者,我们推荐积极手术切除。 胸腔镜手术的微创优势使得其逐渐成为纵隔囊肿的一线治疗手段。胸腔镜纵隔囊肿切除术通过2-3个小切口即可完成囊肿切除,能够避免开胸手术过程中的正中胸骨切开、肋骨牵开,以及骨折、大范围的肋间肌肉及肋间神经切断等损伤,从而明显减轻患者的手术创伤及术后疼痛。经过2-3天的术后康复,患者即可出院。而且纵隔囊肿患者的手术治疗效果显著,极少出现囊肿复发的情况。 总而言之,对于温文尔雅又暗藏玄机的纵隔囊肿,我们需要以平静、理智的心态去对待。关于具体的诊断和治疗方案还是需要专业的胸外科医生协助制定。